Modello scientifico culturale della Psicoterapia Psicodinamica Integrata (PPI)

INTRODUZIONE

L’impianto scientifico culturale della scuola si basa sulle più attuali concettualizzazioni di psicodinamiche della personalità integrate alle recenti ricerche osservazionali e sperimentali della psicologia dello sviluppo e delle neuroscienze affettive (Beebe e Lachmann, 2002; Tronik, 2008; Bateman e Fonagy, 2006; Fonagy et al., 2002; Gallese et al., 2006; Panksepp e Biven, 2012; Panksepp e Davis, 2018). Entrambe le tradizioni, seppur con epistemologie e metodologie differenti, convergono ad oggi in una concezione dell’uomo integrata e “incarnata” come unità psicobiologica, in cui la realtà psichica si presenta come un sistema dinamico non lineare intento ad una continua costruzione di significati emozionali e di assetti motivazionali nuovi (Gallese et al., 2006, Gabbard 2011, 2015, Lago 2006, 2016).  

La concezione psicodinamica della psicopatologia rimette al centro l’ipotesi di uno squilibrio strutturale e/o funzionale della personalità derivato da arresti dello sviluppo psichico o anche detti livelli mentali conseguenti a fallimenti nell’interazione individuo-ambiente (Lago 2016, 2006). 

La fase diagnostica rappresenta un primo momento dell’intervento e viene concettualizzata come una valutazione multidimensionale e multistrumentale della personalità, in cui convergono livelli clinico-descrittivi e clinico-fenomenologici, personologici e di funzionamento psichico (Caporale e Roberti, 2013, 2019), in linea con i più accreditati sistemi di classificazione psicodinamici come il PDM-2 ed evidence based di cui la SWAP-200 (Westen et al., 2003) ne rappresenta la massima espressione.  

Il metodo e la prassi della Psicoterapia Psicodinamica Integrata (PPI), derivati dall’accurata acquisizione ed elaborazione della Psicoanalisi quale modello esplicativo e descrittivo del funzionamento mentale e dispositivo di cura, si pone come obiettivo la maturazione della personalità, a partire da un blocco e/o da un mancato sviluppo dei livelli mentali che la rappresentano (Lago 2016, 2006).

PSICOLOGIA E PSICOPATOLOGIA PSICODINAMICA DELLO SVILUPPO NELLA PPI

Il modello di sviluppo della personalità di cui tiene conto la PPI vede punti di contatto tra l’ipotesi evoluzionista di Bowlby e la teoria delle relazioni oggettuali di matrice post-freudiana, a partire da Fairbairn, Melanie Klein, Bion.
La teoria dell’attaccamento di Bowlby, ormai acclarata a livello internazionale e legittimata da evidenze inconfutabili, mette in relazione la nascita dei primati, e non solo, con quella dell’uomo, trovando un denominatore comune nella tendenza innata all’attaccamento, cioè in una modalità biologica di legame, la quale corrisponde ad esigenze di protezione e accudimento, a prescindere da istinti primordiali come fame e sete.
Ciò disconferma sia quanto dichiarato dalla teoria freudiana, di un’ iniziale pulsione a introiettare cibo, sia quanto affermato dalla teoria delle relazioni oggettuali di una pulsione tendente verso o contro l’oggetto.
Lo stesso concetto di pulsione viene ridimensionato da Bowlby, e non solo da lui (cfr. Holt, 1989), nel senso che la ricerca di attaccamento sicuro è una tendenza al legame di natura biologica sulla cui realtà si struttura una vita affettiva e non viceversa, come ad esempio affermato da Fairbairn, o come teorizzato da Freud, che sostiene l’esistenza di una pulsione orale cieca, la quale precederebbe la relazione secondo il cosiddetto modello anaclitico.
All’origine, quindi, la teoria dello sviluppo che inquadra la PPI prevede una condizione biologica che, sotto la spinta del fattore traumatico della nascita (Rank, 1924), si articola in una forma di legame che ha la funzione di proteggere il neonato e, qualora l’intervento del caregiver sia valido, consentirgli di realizzare progressivamente lo sviluppo di una realtà psichica originale.

Partendo dall’unità psicobiologica dell’essere umano, la teoria dello sviluppo da cui deriva la metodologia della PPI propone una serie di livelli mentali che il soggetto sano dovrebbe raggiungere per completare la maturazione della sua personalità. I livelli mentali non sono stadi da superare o verso cui si possa regredire come gli stadi orale, anale, fallico, genitale dello sviluppo secondo la Psicoanalisi. 

Protomentale

I livelli mentali sono il segnale di una maturazione avvenuta della personalità e permangono l’uno accanto all’altro, anche a sviluppo completato. La differenza tra uno sviluppo alterato, che dà luogo a patologie mentali di vario genere, e uno sviluppo completo, compatibile con una sanità di base, consisterà nella quota di protomentale, primo livello di sviluppo, che rimane come base, appunto, psicobiologica della personalità. Da questa base, che una volta interiorizzata avrà i connotati della base sicura di Bowlby, si svilupperanno gradualmente e concentricamente gli altri due livelli mentali della personalità, frutto della maturazione armonica interpersonale nel contatto con l’ambiente. Laddove il livello protomentale si pone come base condivisibile con altre specie animali, i due livelli mentali successivi dello sviluppo, pensiero inconscio e pensiero verbale, sono specie specifici e sono il risultato della trasformazione in elementi psichici, cioè in pensiero, delle impressioni emotivo-affettive che caratterizzano il primo livello mentale.
Il protomentale è il livello mentale presente fin dalla nascita, che si distingue per l’instabilità e la reattività agli stimoli di natura fisica e psichica. La motivazione, in questo livello, è il portato delle tendenze genetiche e del progressivo adattamento della struttura cerebrale nel contesto ambientale e umano. Ciò significa che, da una parte il neonato è motivato da modelli operativi di natura genetica, come la tendenza all’attaccamento, dall’altra parte il neonato, man mano che cresce, sviluppa modelli operativi interni direttamente influenzati dalla presenza della relazione col caregiver. Il risultato di ciò sarà la progressiva trasformazione del legame biologico neonato-caregiver in un legame affettivo che si configura giorno per giorno come relazione primaria, fonte di sicurezza e responsabile dello sviluppo mentale e dello sviluppo del pensiero, ossia di quella che abbiamo definito qualità specie specifica dell’essere umano. Quindi, a fronte di un protomentale biologico, reattivo e impulsivo, ma anche votato all’attaccamento, vediamo la progressiva trasformazione, grazie alla relazione fondamentale neonato-caregiver, del protomentale stesso in mente, ossia innanzitutto in pensiero inconscio, rappresentato dall’interiorizzazione delle relazioni primarie, che prevede la formazione dell’immagine di sé e dell’altro da sé, quale nucleo fondamentale di tutte le realizzazioni psichiche.
Il livello protomentale è destinato a ridursi progressivamente per lo sviluppo dell’attività di pensiero, detta altresì mentalizzazione, ovvero il processo di trasformazione in rappresentazioni mentali delle impressioni emotivo-affettive che altrimenti condizionerebbero il soggetto, spingendolo a passare continuamente all’atto o a rispondere agli eventi privo di una funzione riflessiva. Quest’ultima si può intendere come un orientamento spontaneo, frutto della mentalizzazione, tra dimensioni interne ed eventi e stimoli ambientali e interpersonali. In assenza o in carenza di una funzione riflessiva, il soggetto tende ad assumere come verità il risultato della funzione imitativa, suscitata su zone del cervello poco evolute dagli stimoli ambientali.
La funzione imitativa, individuata dalle neuroscienze in una zona della corteccia prefrontale, caratterizzata dai cosiddetti neuroni specchio (Rizzolatti, 1996), consente al neonato di entrare rapidamente in relazione col caregiver fin dai primi giorni di vita. Grazie alla funzione imitativa, la relazione primaria assume i connotati di un’esperienza formativa, in grado di consentire al neonato di assimilare gli stimoli ambientali e contenere le esperienze intollerabili. Nel rispecchiamento col caregiver si attua anche quella che Bion definisce funzione di revérie, ossia l’acquisizione della capacità di produrre immagini oniriche, le quali costituiscono il fondamento del pensiero inconscio e la premessa per lo sviluppo del pensiero verbale.

Pensiero inconscio

Il pensiero inconscio quale livello di sviluppo non è presente fin dalla nascita. Anche il protomentale è inconscio ma si esprime, come abbiamo visto, in forma somatizzata. Attraverso la trasformazione del protomentale in rappresentazioni mentali, si forma gradualmente quello che definiamo pensiero inconscio, ossia il frutto della mentalizzazione e quindi della realizzazione di contenuti psichici, i quali equivalgono ad una prima configurazione simbolica, prelinguistica e non verbale. Il processo di mentalizzazione, dapprima innescato all’interno della relazione neonato-caregiver, continua in modo autonomo, man mano che il bambino realizza al proprio interno le rappresentazioni mentali, frutto dell’interiorizzazione delle relazioni primarie. Infatti, se ci limitiamo ad una capacità rappresentativa, anche gli animali sono in grado di produrre schemi mentali (più dovute ad una funzione imitativa che riflessiva). Le rappresentazioni mentali di un essere umano sono invece la testimonianza di un lavoro di estrema complessità, che si conclude con la formazione, e la fissazione in memoria (esplicita), di ricordi sintetici di varie componenti della relazione, nelle quali il soggetto configura il proprio sé e il sé dell’altro e le tonalità affettive della relazione stessa, a prescindere dalla presenza di elementi tollerabili e intollerabili. Ciò significa che il soggetto opera una sintesi tra esperienze contrapposte, riuscendo ad esprimere nella rappresentazione mentale il senso generale di quanto ha vissuto. Quando il processo di mentalizzazione si arresta, per varie cause (tra cui il fallimento della funzione di revérie) si producono rappresentazioni mentali parziali che sono costituite dai ricordi delle esperienze tollerabili, laddove le esperienze intollerabili rimangono non mentalizzate nel protomentale. La dislocazione di rappresentazioni parziali nel pensiero inconscio e di impressioni emotivo-affettive non mentalizzate nel protomentale è la causa di quella condizione mentale evidenziata dalla Psicoanalisi e definita scissione.

Pensiero verbale

Il pensiero verbale non si caratterizza solo per l’acquisizione del linguaggio parlato. Ipoteticamente anche un animale ammaestrato, oppure un robot, dotati di funzione imitativa, potrebbero parlare, utilizzando la lingua appresa. Utilizzare il pensiero verbale, fa invece parte di un processo creativo che inizia dal conseguimento di un’attività di pensiero inconscio e, in particolare, dell’attività di produrre fantasie, ovvero rappresentazioni nuove, che sono il frutto della elaborazione di esperienze protomentali successiva al processo di mentalizzazione. Affinché si realizzi in modo adeguato il processo di mentalizzazione, infatti, occorre che le rappresentazioni mentali, frutto della elaborazione delle relazioni significative, si possano configurare in altro modo, seguendo una tendenza trasformativa e creativa che dà luogo alla formazione di fantasie, ossia configurazioni relativamente indipendenti dall’effettiva esperienza di interazione con l’ambiente. Per esempio, l’attività di fantasia di veglia (Bion), come quella esercitata da un’artista con il suo strumento, musicale, letterario, figurativo, cinematografico etc., è da considerarsi equivalente all’uso della parola per definire concetti coerenti in forma logica o filosofica in genere. Ovviamente, la formulazione del pensiero scientifico trova la sua massima espressione nel pensiero verbale.
Quando un disturbo dello sviluppo della personalità si manifesta sotto forma di arresto del processo di mentalizzazione, oppure sotto forma di difetto di attività produttiva di fantasie, possiamo valutare varie modalità di disturbo del pensiero verbale. Se l’arresto del processo di mentalizzazione si traduce in disturbi di sostanza del pensiero, nel difetto di fantasia troviamo disturbi della forma del pensiero. La prima (arresto di mentalizzazione) potrebbe definirsi deformazione strutturale del pensiero, la seconda (difetto di fantasia) si configurerebbe come deformazione elementare del pensiero. La prima è svelata dall’interazione non verbale. La seconda è svelata innanzitutto dall’espressione onirica poi dal pensiero verbale. Il sogno, oltre ad essere il riflesso attivo del processo di mentalizzazione raggiunto dal soggetto, rivela un’armonia interna che l’analisi può evidenziare e comprendere fino a verbalizzarla nell’interpretazione.
Sia la coerenza della struttura narrativa del pensiero onirico, sia la qualità estetica del sogno, ci permettono, quindi, di valutare il difetto di fantasia. Prima ancora di articolare un’interpretazione, traiamo dall’ascolto dei sogni importanti informazioni sulla capacità di pensiero del sognatore, quanto a coerenza e integrità, così pure sul suo modo di impostare l’esperienza estetica nel mondo (Meltzer, 1984). 

PRINCIPI E METODO DI INTERVENTO NELLA PPI

L’applicazione del metodo di intervento della PPI non può che scaturire da un’opportuna diagnosi psicodinamica della personalità.
Seguendo il discorso appena enunciato sulle basi metodologiche, si possono stabilire dei livelli di intervento che richiedono l’uso degli strumenti più adatti, a seconda della dimensione clinica della crisi e del Disturbo di Personalità sottostante.
La diagnosi di Disturbo di Personalità è indispensabile per valutare la consistenza strutturale del paziente e la gravità del Disturbo del Pensiero, al fine di delineare un orientamento circa l’appartenenza del disturbo stesso all’area nevrotica, psicotica o borderline.
L’intervento va regolato tenendo conto dei tre livelli mentali:

• protomentale
• pensiero inconscio
• pensiero verbale

Condizione fondamentale perché la Psicoterapia Psicodinamica Integrata si svolga è la valutazione e successiva riduzione del protomentale in eccesso.
L’integrazione (che prevede l’eventuale contemporaneo trattamento farmacologico) si articola secondo tre fasi successive di lunghezza relativa alla gravità:

I fase – prevalenza supportiva (superamento del deficit di mentalizzazione).

II fase – prevalenza interpretativa (superamento del conflitto tra immagini interne parziali e integrate).)

III fase (facoltativa) – prevalenza formativa (acquisizione di qualità adattative nell’ambiente).

Nella I fase, si esplica la caratteristica che rende la PPI applicabile in tutte le situazioni cliniche, senza deroghe al metodo o l’accettazione di eclettismi che snaturino l’organicità dell’intervento.
Per la metodologia della PPI, anche la somministrazione di psicofarmaci (ove necessaria) è in un certo senso una fase della psicoterapia, in quanto giustifica la necessità di contenimento dell’attività protomentale, in funzione del processo di mentalizzazione, da svolgere naturalmente nell’ambito della relazione terapeutica. L’integrazione, quindi, delle conoscenze in campo neurobiologico e psicodinamico, si traduce nell’integrazione degli interventi, potendo giustificarsi in un quadro teorico di riferimento che permette al terapeuta di non doversi “sdoppiare” al momento della terapia farmacologica, qualora si tratti di un medico psichiatra, e di potersi maggiormente coordinare con chi prescrive i farmaci, qualora si tratti di uno psicoterapeuta non medico.

Dispositivo di cura nella PPI

er quanto riguarda il Dispositivo di cura, la PPI prevede una variabilità assoluta per quanto riguarda il dispositivo spaziale, in quanto assai spesso può svolgersi in ambiente clinico pubblico (ambulatoriale, ospedaliero) o privato, oppure in ambiente non clinico (istituzionale generico, domicilio del paziente). La posizione paziente/terapeuta è sempre il vis à vis, e può prevedere che il paziente sia allettato in corsia. Occorre distinguere la psicoterapia dal trattamento. Il trattamento, benché ispirato alle basi metodologiche della PPI, prevede una certa passività unilaterale e può svolgersi solo negli ambienti clinici destinati all’acuzie, nei quali la terapia del paziente dipende totalmente dalle scelte dei curanti. 
La PPI, in particolare, si basa invece su un accordo che prevede la reciproca contrattualità dei due partecipanti alla relazione. Infatti, la conditio sine qua non è la richiesta o la necessità del paziente; ossia la modalità che conduce il paziente di fronte a uno psicoterapeuta in grado di applicare la PPI. Nel privato ciò è prevedibile, ovvero che un paziente è portatore di una motivazione più o meno consapevole alla psicoterapia. Nel pubblico, invece, la richiesta del paziente è meno diretta o addirittura impropria, anche di fronte ad una necessità di chiaro interesse psichiatrico (crisi).

Riassumendo le fasi applicative della PPI, avremo:

I fase supportiva (durata maggiore nelle Psicosi e nei Disturbi di Personalità), che consiste nei seguenti obiettivi:

1) costruire la relazione, proponendo una nuova base affettiva di attaccamento attraverso:

• empatia
• atteggiamento flessibile
• distanza ottimale
• apertura e autenticità

2) consentire il contenimento dei comportamenti disfunzionali (comporta l’integrazione con gli psicofarmaci).
3) fungere da contenitore per contenuti primitivi oggetto di meccanismi di proiezione (mentalizzazione della scissione).
4) fungere da Io ausiliario (mentalizzazione delle esperienze emotivo-affettive).
5) posporre l’interpretazione dei sogni e delle fantasie.
6) favorire nel setting un’esperienza emozionale correttiva.

II fase interpretativa, consistente in:

1) mettere a confronto i vissuti consci (formalizzazione del pensiero)
2) porre limiti e regole (formalizzazione dei confini interpersonali)
3) interpretare prevalentemente nel qui e ora (attualizzazione del pensiero)
4) uso dei sogni per valutare il disturbo del pensiero inconscio
5) uso dei sogni per modificare il disturbo del pensiero inconscio
6) elaborazione delle esperienze traumatiche attuali
7) elaborazione delle separazioni
8) progressiva diminuzione e sospensione dell’eventuale trattamento farmacologico
9) conclusione dopo un discreto periodo di sospensione dei farmaci
10) conclusione con la fissazione di controlli dilazionati nel tempo
11) eventuale inserimento in Psicoterapia Psicodinamica Integrata di gruppo

III fase formativa (da attuare prevalentemente in gruppo), è un intervento di completamento, non necessario ai fini terapeutici, quindi facoltativo, da applicare soltanto su richiesta diretta del paziente, al fine di consentirgli uno sviluppo completo e un consolidamento della personalità. Oppure, si può alternare all’intervento individuale, per meglio venire incontro a problemi di adattamento sociale (ad es. nei Disturbi di Personalità). 
Richiede, in quest’ultimo caso, l’accurata scelta dei partecipanti per omogeneizzare il grado di patologia e la struttura delle singole personalità.

Il trattamento farmacologico può coesistere senza alterare il setting. Se si vuole ottenere un risultato terapeutico, anziché meramente di socializzazione, occorre contare sulla capacità dei partecipanti di accettare la fase interpretativa. Ciò che accade ed è auspicabile che accada, consiste nel trasferimento al gruppo della relazione di attaccamento, dislocandola dall’unico referente iniziale, costituito dallo psicoterapeuta.
Quest’ultimo, anche se in termini di conduttore, andrà a rappresentare, anziché la base sicura, la coesione e la continuità del gruppo.

La relazione terapeutica nella PPI

In aggiunta al paragrafo sulle fasi e le applicazioni della PPI, occorre approfondire il discorso riguardo alla modalità della relazione terapeutica, specificando che essa rientra a pieno titolo nel quadro teorico culturale della Psicoanalisi.
La relazione terapeutica, compreso quella nella quale si faccia uso di psicofarmaci, consiste, secondo la metodologia della PPI, di almeno quattro aspetti fondamentali:

1) Interazione comportamentale non verbale
2) Comunicazione verbale reciproca
3) Analisi del transfert del paziente
4) Analisi del controtransfert del terapeuta.

La considerazione di questi quattro punti, ovviamente, avviene innanzitutto nella fase di supervisione clinica, quale strumento propedeutico alla professione di psicoterapeuta. Il percorso diagnostico è scandito da un’accurata formazione allo studio delle manifestazioni non verbali che precedono e si accompagnano all’incontro con il paziente, al fine di indirizzare alla diagnosi di personalità già nei primi momenti della relazione. Quindi, viene affrontata la classica analisi del transfert secondo i criteri più condivisi della Psicoanalisi (Thomä, Kächele 1985, 1988). La valutazione del transfert è direttamente collegata con quella del controtransfert, ossia in modo da permettere al terapeuta di servirsi dell’osservazione di se stesso e dei suoi stati d’animo per orientarsi sulla relazione e sui vari momenti del trattamento in corso, senza correre il rischio di oggettivazioni di proprie dinamiche scambiate per problemi del paziente; oppure di entrare in collusioni con tendenze e manipolazioni di quest’ultimo senza avvedersene.

E’ meglio lasciare aperta la questione del perché nel secondo dopoguerra non sia avvenuta un’integrazione rapida e consistente, per lo meno dal punto di vista metodologico e scientifico, tra Psichiatria e Psicoterapia Psicodinamica. E’ noto che la Psicoanalisi ha voluto mantenere una sorta di doppia vocazione, che potrebbe anche esser vista come uno sdoppiamento o una scissione di fondo, cioè: da un lato, cura psichica intesa come azione diretta a trasformare la mente dell’individuo disturbato, a prescindere da valutazioni di tipo biologico, pur senza escluderne i riferimenti e le interrelazioni; dall’altro lato, iniziazione alla conoscenza di se stessi, viaggio alla scoperta dell’inconscio, esperienza ineffabile vissuta in una relazione umana ritualizzata e basata esclusivamente sulla parola. (cfr. Eagle, 2011)

E’ condivisibile l’orientamento di Gabbard, il quale si richiama a una Psichiatria Psicodinamica finalmente impegnata nel mettere insieme il patrimonio clinico pratico e concettuale della Psicoanalisi e le scoperte più recenti e avanzate delle neuroscienze, a partire appunto dallo straordinario contributo di Kandel, a proposito dell’influenza ambientale sulla regolazione dell’espressione genica delle sinapsi del SNC (Gabbard, 2015).
Il discorso apre le porte a una visione integrata di tipo strutturale, per cui si fa in modo di partire da una base comune rappresentata dal substrato biologico, e quindi valutare la consistenza di un intervento di psicoterapia semplice o integrata con l’uso di sostanze psicotrope.

Come ci suggerisce Kandel (1999), questo della memoria procedurale potrebbe essere il terreno condiviso su cui intervengono gli agenti farmacologici ma anche le influenze dinamiche interpersonali della psicoterapia, e di quella psicoanalitica in particolare. 

Nella PPI, quindi, prima ancora della parola, agirebbero fattori emotivo-affettivi in grado di modificare l’organizzazione strutturale del cervello, anche se soltanto nell’indurre un’alterazione dell’espressione genica che produce cambiamenti nel tipo di connessioni tra le cellule nervose.
La visione binoculare (Bion, 1962) che la PPI propone permette di restituire al farmaco, se necessario, una valenza terapeutica che sia indirizzata a ciò che abbiamo definito il protomentale, il quale non necessita in ogni caso di essere trasformato in pensiero, ma può essere influenzato dal farmaco stesso, nel senso di un riequilibrio basale della funzionalità del substrato biologico, come pure può essere influenzato dalla relazione terapeutica agisce, non soltanto sul substrato biologico stesso, ma anche sulla trasformazione del protomentale in mentale, ossia prima in pensiero inconscio e poi in pensiero verbale.
L’azione congiunta, integrata dei due interventi, inquadrata nella relazione terapeutica, produrrà un’efficacia che, come ormai è affermato da più parti, non è soltanto il risultato della somma dei due interventi stessi, ma un di più che va attribuito alla corretta integrazione.

Tuttavia, non dobbiamo trascurare l’importanza del setting quale contesto mentale e concettuale del progetto di cura della PPI, nonché base indispensabile per la creazione della relativa situazione terapeutica comprendente:

1) aspetti teorici (concezione psicodinamica integrata del protomentale)
2) aspetti personali del terapeuta (formazione psicodinamica, variabili come personalità, taglio osservativo, interpretativo etc.)
3) aspetti interpersonali (appoggio oggettuale, sua valutazione ed elaborazione controtransferale)

L’eventuale somministrazione del farmaco, secondo la metodologia della PPI, fa parte di quella che si potrebbe definire trasversalità della relazione, per cui l’attenzione dello psicoterapeuta dovrebbe concentrarsi sugli effetti interpersonali non meno che su quelli neurobiologici.